Evidencia sobre el uso de nintedanib en el trasplante de pulmón debido a la fibrosis pulmonar idiopática

Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática que requieren de un trasplante de pulmón constituyen un perfil de paciente del que se desconocía si usar y cómo los nuevos tratamientos antifibróticos antes del trasplante. Los datos disponibles hasta ahora sobre series de casos sugieren que podrían usarse, al menos, hasta el momento de la cirugía.

En los últimos años el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) ha experimentado un cambio sustancial debido a la autorización de los primeros antifibróticos, pirfenidona (2011) y nintedanib (2015). Estos fármacos han demostrado en sus respectivos ensayos clínicos ralentizar el deterioro funcional y mejorar la supervivencia de la FPI. Sin embargo, la destrucción del parénquima pulmonar que ocasiona la enfermedad no es reversible. La normativa española recomienda el trasplante pulmonar como tratamiento de elección en caso de FPI grave (CVF <50%, DLCO <30%) y remitir a unidades de trasplante a los pacientes con mal pronóstico en el momento del diagnóstico o con progresión rápida de la enfermedad.

Los efectos beneficiosos mostrados por los antifibróticos en la FPI justifican su creciente uso en estos pacientes. A pesar de ello, su reciente incorporación al arsenal terapéutico mantiene algunos interrogantes sobre su uso en situaciones particulares, como por ejemplo los pacientes programados para recibir un trasplante de pulmón. Hasta hace muy poco se desconocía qué manejo hacer de los antifibróticos en estos pacientes, pues hipotéticamente sus características farmacológicas podrían resultar en complicaciones posoperatorias (p. ej., alteraciones de la cicatrización, complicaciones de la anastomosis,).

Sobre el uso prequirúrgico de la terapia antifibrótica, cada vez se dispone de más datos dado que se han publicado los resultados de algunas series de casos tratados con pirfenidona o nintedanib hasta el momento del trasplante, sin interrupción previa a la cirugía. En la primera de estas series, compuesta por 9 pacientes (7 pirfenidona, 2 nintedanib), estos recibieron tratamiento antifibrótico a dosis plenas durante una media de 13,8 (±10,3 meses) hasta el mismo día del trasplante. No hubo ningún problema de cicatrización o dehiscencias en la herida quirúrgica, ni tampoco casos de hemorragias ni de disfunción crónica del injerto (CLAD, por sus siglas en inglés). Tampoco ocurrió ninguna complicación grave de la anastomosis atribuible al tratamiento antifibrótico. Después de 19,8 (11,2–26,5) de seguimiento, la supervivencia al año fue del 100% y a los 2 años del 80%.

En segundo lugar, un estudio retrospectivo más amplio evaluó los resultados obtenidos en 30 pacientes que igualmente recibieron antifibróticos (23 pirfenidona; 7 nintedanib) sin interrupción hasta el trasplante y en 32 controles que se sometieron al trasplante pulmonar sin estar siendo tratados con antifibróticos. Los pacientes tratados con antifibróticos no requirieron más hemoderivados que los controles. Tampoco experimentaron mayor incidencia de problemas de cicatrización o de la anastomosis. No se produjeron fallecimientos en los 30 días postrasplante y las diferencias en la supervivencia a largo plazo (12 meses) no fueron significativas (77.0% con pirfenidona, 100% con nintedanib, 90,6% en grupo control; p= 0,29).

Resultados similares se han reproducido en un estudio retrospectivo de 84 pacientes sometidos a trasplante pulmonar de los cuales 38 habían recibido antifibróticos hasta el día del trasplante (26 pirfenidona, 12 nintedanib) y el resto (46 pacientes) no. Mientras los pacientes estuvieron en la lista de espera, los tratados con antifibróticos experimentaron menos exacerbaciones agudas (5,3% vs. 30%; p= 0,004) y menor deterioro de la función pulmonar (-190±200 ml/año vs. (-320±290 ml/año; p= 0,03). En el perioperatorio, los pacientes que habían recibido antifibróticos necesitaron significativamente menos trasfusiones que los controles (23,7% vs. 45,7%; p= 0,04). La incidencia de complicaciones de la herida y la necesidad de VV-ECMO posoperatorio fue numéricamente menor en los pacientes tratados con antifibróticos, aunque no fue significativo.

 

A largo plazo el grupo tratado también experimentó menor incidencia de complicaciones anastomóticas y de rechazo celular agudo, aunque tampoco fue significativo.

 

Finalmente, recientemente se ha publicado el caso de una paciente sometida a un trasplante bilateral de pulmón que sufre un episodio de rechazo agudo demostrado por biopsia y posteriormente un empeoramiento súbito de la función pulmonar. Se le diagnostica disfunción crónica del injerto pulmonar (CLAD, por sus siglas en inglés). A pesar de administrarle azitromicina, corticoterapia y cambiar la ciclosporina por tacrólimus, se observa que el deterioro pulmonar es aún mayor. Finalmente se considera que se trata de una forma restrictiva de CLAD pero, dada la situación de la paciente, se descarta un nuevo trasplante y se decide iniciar nintedanib. En los primeros 6 meses de tratamiento la función pulmonar y las pruebas de imagen mejoraron.

En resumen, los datos publicados hasta la fecha sobre el uso de antifibróticos en pacientes con FPI que requieren un trasplante pulmonar, sugieren que la incidencia de complicaciones cuando el tratamiento se administra hasta la cirugía no sería mayor que en los pacientes no tratados o en los que se suspende el tratamiento.

 

Fuentes bibliográficas:

 

Última actualización 03/12/2018
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