ICS en la EPOC: ¿realmente los necesitan tantos pacientes?

Actualizado el: 22/09/2017 | Archivado en: Blog

Los corticoides inhalados se asocian a un mayor riesgo de efectos adversos locales y sistémicos sin que exista realmente un beneficio clínico adicional para una parte de los pacientes EPOC que actualmente los reciben.

El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha evolucionado a partir del tratamiento del asma crónico, en el que los corticoides inhalados (ICS) son el pilar fundamental. Ambas entidades comparten un componente inflamatorio importante en su fisiopatología y en ello se basa el uso de ICS para su manejo terapéutico. Sin embargo, las similitudes acaban ahí. Los mecanismos inflamatorios en la EPOC llevan característicamente a un aumento de neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD8+, con escasa respuesta a corticoides, y difieren sustancialmente de los que acontecen en el asma, que se caracterizan por elevación de eosinófilos, células cebadas y linfocitos CD4+ y son sensibles a la terapia con corticoides y otros tipos de antiinflamatorios inhalados.

El componente inflamatorio de la EPOC es diferente al del asma crónico y su respuesta al tratamiento con ICS es mucho menor

Una revisión sistemática y metanálisis de la red Cochrane para evaluar la eficacia y seguridad de los ICS en la EPOC incluyó un total de 16.154 pacientes procedentes de 55 ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo y doble ciego o con doble simulación que habían estudiado los ICS budesonida, beclometasona, fluticasona, triamcinolona y mometasona. Los resultados sobre el efecto de los ICS en la mejora de la FEV1 fueron inconsistentes y no hubo diferencias en cuanto a mortalidad. Secundariamente se observó un efecto positivo sobre la tasa de exacerbaciones y sobre el deterioro de la calidad de vida. En cuanto a la seguridad, el uso de ICS se asoció con un mayor riesgo de candidiasis orofaríngea, disfonía y neumonía.

Debido a la capacidad de las mucosas de absorber los ICS hacia la circulación, los efectos adversos pueden ser tanto locales como sistémicos (tabla 1).

El uso de ICS en la EPOC debe obedecer por tanto a un adecuado diagnóstico y un cuidadoso análisis de los beneficios y riesgos en cada paciente. Cada vez más evidencia apunta a que los pacientes con EPOC que más se beneficiarían de incluir los ICS en su tratamiento se limitarían a aquellos que presentan un cuadro mixto de asma y EPOC, y que realmente constituyen una minoría del total de pacientes EPOC, y aquellos exacerbadores con recuento de eosinófilos elevado, en los que diversos estudios han demostrado una reducción de las exacerbaciones cuando el tratamiento con ICS está dirigido por la presencia de eosinofilia en el esputo. 

En una parte de los pacientes EPOC que actualmente reciben ICS, no estaría completamente justificado que el beneficio potencial supere el riesgo de efectos adversos y sería conveniente que el médico evaluara en cada caso la necesidad de mantener dicho tratamiento a la luz de los nuevos datos

Esta evidencia ha sido recogida en las últimas actualizaciones de las guías, de modo que tanto las GOLD como la española GesEPOC solo recomiendan el uso de ICS en combinación con LABA como primera opción en pacientes de alto riesgo con síndrome mixto asma-EPOC (ACO), siendo en el resto de ellos preferible el inicio con LABA/LAMA.

Más información sobre el sobreuso de ICS en EPOC:

Fuentes bibliográficas:

• Price D, Yawn B, Bruselle G, Rossi A. Risk-to-benefit ratio of inhaled corticosteroids in patients with COPD. Prim Care Respir J 2013;21(1):92-100.
• Anton E. How and when to use inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease?. Expert Rev Respir Med. 2013;7(2 Suppl):25-32.
• Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.

SPO.0406.092017