ICS sólo en el paciente recomendado por las guías

Actualizado el: 18/09/2017 | Archivado en: Blog

Uso de corticoides inhalados en EPOC: Indicación, seguridad y pauta de retirada

Dr. Daniel Ocaña Rodríguez, Médico de familia, Centro de Salud Norte de Algeciras 

En el manejo de la EPOC, diversos estudios señalan que en la práctica clínica la prescripción de corticoides inhalados (CI)  sigue siendo generalizada y significativamente mayor a lo que cabría esperar atendiendo a las recomendaciones de las guías terapéuticas. De modo que nos encontramos con la paradoja de que estando los CI indicados en una minoría de pacientes con EPOC, sin embargo la mayor parte de nuestros pacientes sí que están en tratamiento con CI.

Este aspecto unido a que el uso de CI tiene asociado una serie de efectos adversos, algunos de gravedad, destacando la neumonía como uno de lo más relevantes en el paciente con EPOC, hace que debamos valorar siempre su indicación y la relación riesgo/beneficio de su uso, y así plantearnos lo adecuado de iniciar el tratamiento con estos, y sobre todo dada su sobreprescripción, la posibilidad de retirarlos o al menos disminuir la dosis.

1. Recomendaciones actuales de tratamiento farmacológico: GOLD 2017 y GesEPOC 2017

La guía GOLD en su actualización de 2017 con respecto a la utilización de corticoides inhalados (CI), indica que la administración adicional de CI solo está recomendada como segunda opción de tratamiento en pacientes exacerbadores que no respondan a la combinación de LABA+LAMA (Figura 1)¹. 

Algoritmo terapeútico según la guía GOLD 2017

Extraída de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017

La guía española GesEPOC 2017 recomienda en el fenotipo agudizador, que en caso de ser insuficiente la doble broncodilatación se añada un CI (LAMA+LABA+CI) y/u otros fármacos (mucolíticos, macrólidos, teofilina, o roflumilast) en función del fenotipo específico del paciente: con bronquitis crónica o con enfisema (Figura 2).

Algoritmo terapeútico según la guía GesEPOC 2017

Extraída de: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;(xx). doi:10.1016/j.arbres.2017.03.018. 2017.

Por otra parte, en pacientes con fenotipo mixto (ACO) estaría indicado el tratamiento con LABA+CI como primera opción de tratamiento².

Atendiendo a lo limitado de estos casos en los que estaría indicado el tratamiento con CI, se pone de manifiesto el excesivo uso de ellos, calculándose que en España el 60% de nuestros pacientes con EPOC están en tratamiento con CI³.

2. Riesgos del tratamiento con CI

El uso de CI a largo plazo está relacionado con la aparición de efectos secundarios de mayor o menor gravedad. En concreto, se han asociado a una mayor incidencia de neumonía, candidiasis oral, hematomas cutáneos, fracturas, diabetes, cataratas, glaucoma y supresión suprarrenal⁴. Cabe destacar que la neumonía es una de las complicaciones más importantes y frecuentes relacionada con la utilización de CI en EPOC. En una revisión sistemática abordando este mayor riesgo en una comparativa de LABA, CI, LABA+CI o placebo muestra que el uso de CI (en monoterapia o en combinación con LABA) aumenta el riesgo de neumonía⁵. Asimismo, en otro metaanálisis que compara la combinación LABA+LAMA frente a LABA+CI, la frecuencia de neumonías es también mayor con estos últimos⁶.

Considerando estas evidencias, la recomendación debería ser administrar la dosis mínima eficaz de CI que permita el control de la enfermedad. La prescripción de CI en EPOC debe valorar el balance riesgo/beneficio para el paciente, es decir, si la mejora en la enfermedad proporcionada por los CI supera los posibles acontecimientos adversos (AA)^1,2,7.

3. Retirada de CI en la práctica clínica

La guía GesEPOC 2017 recomienda la retirada de CI en los pacientes que reciben CI sin indicación. Así propone la retirada en los pacientes con obstrucción leve-moderada (FEV1>50%). Plantea a su vez la retirada en los pacientes con FEV1 <50% que no presentaron agudizaciones el año previo, o que a pesar de haberla presentado se optimice la brondodilatación en la modificación del tratamiento. Incluso contempla la retirada en los pacientes con obstrucción grave (FEV1<50%) , que presentan riesgo de AA o si estos se mantienen estables, sin exacerbaciones en el último año y presentan un recuento de eosinófilos ≤300 céls./µl².

Kaplan (2015)⁸ propone un algoritmo de retirada escalonada de CI en la práctica clínica (Figura 3).

Algoritmo RETIRADA ESCALONADA DE CI EN PACIENTES CON EPOC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA REAL

Extraída de: Kaplan AG. Int J COPD. 2015;10(1):2535-2548. 2017

Adaptado de: Kaplan AG. Int J COPD. 2015;10(1):2535-2548. 2017

La retirada paulatina de los CI se plantea en un intervalo de 6-12 semanas a semejanza de cómo se llevó a cabo en el estudio Wisdom⁹. Otro algoritmo más reciente de la International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) (2017) va en la misma línea, salvo que recomienda directamente la retirada de CI en pacientes con dosis medias/bajas¹⁰.

4. Conclusiones

Las nuevas evidencias disponibles indican que es necesario adecuar el uso de CI en la práctica clínica. Más allá de los riesgos, la administración de CI no parece aportar beneficios adicionales en la mayor parte de nuestros pacientes. Los tratamientos con combinaciones de LAMA+LABA que no incluyen CI han demostrado su eficacia y seguridad, y así queda de manifiesto en las principales guías clínicas.

La optimización del uso de CI en el tratamiento estable de la EPOC es un objetivo eficaz y seguro. Los clínicos deben determinar en cada caso, qué pacientes podrían beneficiarse de la adición de CI.

Kaplan propone un algoritmo con un modelo de retirada escalonada de CI en la práctica real. La guía GesEPOC 2017 apunta que, la evidencia acumulada en otros estudios clínicos permitiría la retirada sin reducción de dosis^2,11.

Bibliografía

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017.
2. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;(xx). doi:10.1016/j.arbres.2017.03.018.
3. Soler-Cataluña JJ, Fuentes-Ferrer ME, López-Campos JL. Clinical audit of COPD in outpatient respiratory clinics in Spain : the EPOCONSUL study. 2017:417-426.
4. Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. The excessive use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207-212. doi:10.1016/j.arbres.2012.01.002
5. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. In: Kew KM, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2014.
6. Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: Horita N, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2017. doi:10.1002/14651858.CD012066.pub2.
7. Alcázar Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de Lucas P, Riesco JA, Rodríguez González-Moro JM. Documento de consenso: Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193-198. doi:10.1016/j.arbres.2014.11.001.
8. Kaplan AG. Applying the wisdom of stepping down inhaled corticosteroids in patients with COPD: A proposed algorithm for clinical practice. Int J COPD. 2015;10(1):2535-2548. doi:10.2147/COPD.S93321.
9. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-1294. doi:10.1056/NEJMoa1407154.
10. Kaplan A, Román-Rodríguez M, Price D, Tsiligianni I, International Primary Care Respiratory Group. Evaluation of appropriateness of inhaled corticosteroid (ICS) therapy in COPD and guidance on ICS withdrawal. In: Desktop Helper. Vol 6. ; 2017
11. Rossi A, Guerriero M, Corrado A, Group OS. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res. 2014;15(1):77. doi:10.1186/1465-9921-15-77