Beneficios de la broncodilatación en comparación con la terapia basada en CI:

¿Cuándo añadir CI y cuándo desescalar?

La estrategia GOLD¹ y la guía GesEPOC² recomiendan la terapia broncodilatadora (LAMA, LABA, LAMA/LABA) como tratamiento principal en pacientes de bajo riesgo y alto riesgo no agudizadores, reservando la terapia con CI para los pacientes con exacerbaciones a pesar de la doble broncodilatación o fenotipo mixto asma/EPOC.

¿Qué valor aporta la broncodilatación (LAMA/LABA) en comparación con LABA/CI?

Según metanálisis y datos de ensayos clínicos, el tratamiento LAMA/LABA proporciona mejoras en distintos parámetros en comparación con LABA/CI:

• mejora de la función pulmonar³
• mejora de la calidad de vida⁴
• reducción de la disnea⁵
• reducción de la tasa de exacerbaciones⁶
• reducción del riesgo de escalar a triple terapia (LAMA/LABA/CI)⁷

¿Cuándo añadir CI a la broncodilatación?

El análisis post-hoc del ensayo WISDOM sugirió que la adición de CI a LAMA/LABA puede reducir las exacerbaciones moderadas-graves únicamente en un subgrupo de pacientes claramente identificables (7%)⁸:

• pacientes con EPOC grave o muy grave^1,2
• pacientes con historial de más de 2 exacerbaciones por año^1,2
• pacientes con eosinófilos en sangre ≥300 cel/µL^1,2

Pese a las recomendaciones de las guías^1,2, la intensificación a la triple terapia es frecuente. Según la auditoría clínica EPOCONSUL, realizada en servicios de neumología, se prescribe triple terapia de forma inadecuada en el paciente:⁹

¿Cuándo hacer desescalada del CI?

Se debe proceder a desescalar el tratamiento con CI siempre que:¹

• hay neumonía o riesgo de efectos adversos relacionados con CI
• indicación original inapropiada
• no hay respuesta a los CI

Se ha observado que la reducción de forma escalonada de la triple terapia a LAMA/LABA en pacientes que cumplen los criterios previos no está asociado a un aumento en el riesgo de exacerbaciones.¹⁰

La Sociedad Internacional de Atención Primaria del grupo de Respiratorio publicó recomendaciones para la desescalada de CI. En pacientes con EPOC que no necesitan CI, éstos se retirarán en función de las dosis que esté recibiendo:¹¹

1. CI a dosis bajas/medias: se suspenderán los CI y se cambiará a la doble broncodilatación LAMA/LABA. A las 4 semanas se debe hacer un seguimiento para ver si el paciente está estable o mejora. En tal caso, no es necesario realizar otro control hasta los 6 meses.
2. CI a dosis altas: se cambiará a CI de dosis bajas en combinación con un LAMA/LABA. A las 4 semanas se debe hacer un seguimiento para ver si el paciente está estable o mejora y proceder a retirar los CI. A continuación se debe hacer un seguimiento evaluar la evolución con LAMA/LABA.

¿Cuál es el posicionamiento de las Comunidad Autónomas en relación al uso adecuado del CI?

Algunas Comunidades Autónomas se han posicionado en relación al uso adecuado del CI en el paciente EPOC y han establecido recomendaciones e indicadores.^12-16Sería interesante conocer mediante auditorías/estudios la adherencia real a estas recomendaciones.

CI: corticoide inhalado; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LABA: agonista β2 adrenérgico de larga duración; LAMA: antimuscarínico de larga duración.

Referencias

1. Vogelmeier C, et al. GOLD Guidelines. 2020.
2. Miravitlles M, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2017;53(6):324–35.
3. Wedzicha JA, et al. N Engl J Med. 2016; 374: 2222-2234.
4. Oba Y, et al.Coch Data Sys Rev. 2018; 12.
5. Vogelmeier C, et al. Lancet Respir Med. 2013; 1: 51-60.
6. Zhong N, et al. Intl J COPD. 2015; 10: 1015-1026.
7. Quint J, et al. ATS Congress 2020.
8. Calverley P, et al. Am J RespirCrit Care Med. 2017;16(9):1219–1221.
9. Calle Rubio M, et al.Arch Bronconeumol. 2018;54(5):270-9.
10. Magnussen G, et al.N EnglJMed. 2014;371:128–1294.
11. IPCRG (Sociedad Internacional de Atención Primaria, Grupo Respiratorio). Guía para la evaluación de la idoneidad del tratamiento, uso apropiado y retirada de los corticosteroides inhalados (CI) en pacientes con EPOC; 2018.
12. CatSalut. 2018. Disponible en: https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/medicaments_farmacia/harmonitzacio/pautes/malaltia-pulmonar-obstructiva-cronica/pauta_MPOC.pdf
13. CADIME 2019. Disponible en: https://cadime.es/images/documentos_archivos_web/BTA/2019/CADIME_BTA_2019_34_02.pdf
14. Junta de Andalucía. 2015. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956fc6b7d_enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica.pdf
15. SESCAM. 2019. Disponible en: https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/libro_adecuacion_terapeutica_farmacia_sescam_para_web_0.pdf
16. Servicio Murciano de Salud. 2010. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/197341-epoc.pdf

Persistencia en el uso inadecuado de CI en el tratamiento de la EPOC en España

Estudios recientes en España reflejan un uso en desacuerdo con las recomendaciones de la guía GesEPOC y estrategia GOLD de los CI en el tratamiento de la EPOC.

Acceder

LAMA/LABA vs. LABA/ICS: la evidencia Cochrane

Una revisión sistemática y su metanálisis sobre los beneficios y riesgos de las combinaciones LAMA/LABA y LABA/ICS en la EPOC concluye que el uso de la teràpia LABA/LAMA se asocia a menor tasa de exacerbaciones, mejora en la función pulmonar, menor riesgo de neumonía y una mejora más frecuente de la calidad de vida que la terapia LABA/ICS.

Acceder

¿Cuál es el impacto económico de la baja adherencia a las guías EPOC en España?

La adaptación del tratamiento a las recomendaciones de las guías, a parte de optimizar los beneficios clínicos del paciente, podría reducir el gasto farmacéutico de la EPOC en un 5,8%

Acceder