E-learning: anticolinérgicos en el asma
Introducción al asma
El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias y por antecedentes de síntomas respiratorios, con1:
- sibilancias y roncos
- disnea
- opresión torácica
- tos con variaciones a lo largo del tiempo y en intensidad
- variaciones del flujo de aire espiratorio mayores a las detectadas en personas sanas
La hiperreactividad bronquial, la inflamación y la remodelación de las vías respiratorias son características clave del asma, que provocan una degradación de la función pulmonar y un aumento de la gravedad de la enfermedad2
El tratamiento de referencia actual es un tratamiento inicial con ICS a dosis bajas, con SABA según necesidad, seguido de dosis crecientes de ICS o un tratamiento ICS + LABA3
- Se recomienda remitir a los pacientes con asma más grave o difícil de controlar a un centro de asistencia secundaria, para estudiar y plantear una terapia complementaria3
Aun recibiendo un tratamiento de referencia para el asma, una elevada proporción de pacientes asmáticos no logran controlarla, lo que pone de relieve la necesidad de otras estrategias para abordar este problema3
La importancia de la acetilcolina en la fisiopatología del asma y también como potencial objetivo terapéutico está ya ampliamente reconocida3
Acetyl CoA = acetyl coenzyme A
La acetilcolina es el neurotransmisor parasimpático principal de las vías respiratorias, tradicionalmente asociado a la contracción de la musculatura lisa de las vías respiratorias y a la secreción de moco4
Al inflamarse las vías respiratorias aumenta la actividad parasimpática. Varios indicios sugieren que la acetilcolina neuronal y no neuronal podría ser responsable de los cambios estructurales y de la remodelación de las vías respiratorias, así como de la inflamación crónica4
Los anticolinérgicos se unen a los receptores de acetilcolina de las vías respiratorias para reducir la broncoconstricción2
Los estudios han demostrado que los anticolinérgicos reducen la neutrofilia y la eosinofilia en modelos animales con EPOC y asma, respectivamente.5 Los mismos estudios realizados en modelos animales han mostrado una reducción de la remodelación de las vías respiratorias con anticolinérgicos.5
Aunque tradicionalmente los anticolinérgicos se han usado para tratar la EPOC, ahora hay datos que indican que también tienen un papel único en el tratamiento de pacientes asmáticos1
La acetilcolina se segrega desde los nervios parasimpáticos y también desde fuentes no neuronales, como el epitelio de las vías respiratorias7,8
- La acetilcolina se une a los receptores muscarínicos de todo el árbol bronquial9
- Los subtipos de receptores muscarínicos del árbol bronquial son M1, M9, y M7
- Los receptores M3 son el subtipo de receptor dominante en la regulación de la secreción de moco y de la contracción de la musculatura lisa de las vías respiratorias9
La acetilcolina se une a los receptores M3de las células caliciformes del epitelio de las vías respiratorias y de las glándulas submucosas de la luz de las vías respiratorias para estimular la secreción de moco4
La acetilcolina se une a los receptores M3 de las células de la musculatura lisa y activa la contracción de la musculatura lisa y la broncoconstricción6
La acetilcolina se une a los receptores M3 de las células inflamatorias y activa la secreción de citocinas proinflamatorias2
La broncoconstricción es la causa principal de obstrucción de las vías respiratorias en pacientes asmáticos, principalmente debida a los efectos de la acetilcolina en el flujo descendente10
Los anticolinérgicos se unen a los receptores muscarínicos de las vías respiratorias y reducen el flujo de aire descendente efectos de la acetilcolina5,11
| Bromuro de ipratropio |
| Bromuro de oxitropio |
| Bromuro de tiotropio |
| Bromuro de aclidinio |
| Bromuro de glicopirronio |
| Bromuro de umeclidinio |
En pacientes asmáticos, el tratamiento con SPIRIVA® Respimat® complementario a ICS + LABA puede tener más beneficios (p. ej., mayor broncodilatación) que la administración de solo ICS + LABA11,17
- Los anticolinérgicos bloquean la contracción de la musculatura lisa inducida por acetilcolina, mientras que los LABAs estimulan la relajación adrenérgica de la musculatura lisa11
Estudios preclínicos realizados en modelos animales han demostrado que el tiotropio previene parcialmente la remodelación de las vías respiratorias y la inflamación eosinofílica2
En comparación con otros anticolinérgicos, SPIRIVA® Respimat® muestra una disociación más lenta del receptor M3
- La acción más prolongada permite una pauta posológica de una vez al día2
El primer estudio clínico de SPIRIVA® Respimat® se realizó con 12 pacientes varones adultos con asma alérgico leve
- SPIRIVA® Respimat® se asoció a una respuesta broncodilatadora prolongada y a la protección frente a la provocación con metacolina18
Los anteriores estudios de prueba de concepto corroboraban estos resultados, también en pacientes con asma grave19,20
Ha finalizado el programa de estudios clínicos SPIRIVA® Respimat® sobre asma, con estudios de fase II y III que evalúan a pacientes con asma leve a grave y asma poco controlada3
- Este programa de estudios clínicos constaba de 18 estudios con más de 6000 pacientes21
- Entre estos había varios estudios clínicos recientemente concluidos sobre SPIRIVA® Respimat® en niños y adolescentes22-24
| PrimoTinA-asthma®25 | MezzoTinA-asthma®26 | GraziaTinA-asthma®27 | |
| Población | Adultos, asma no controlada, aun con dosis altas de ICS (≥ 800 μg de budesonida/día o equivalente) + LABA | Adultos, asma moderadamente incontrolada, aun con dosis medias de ICS (400-800 μg de budesonida o equivalente) | Adultos, asma no controlada, aun con dosis bajas o medias de ICS (200-400 μg de budesonida o equivalente) |
| Pacientes aleatorizados | Estudio 1: N = 459 Estudio 2: N = 453 |
Estudio 1: N = 1070 Estudio 2: N = 1032 |
N = 465 |
| Comparadores | 5 μg de SPIRIVA® Respimat® al día frente a placebo | 5 o 2,5 μg de SPIRIVA® Respimat® al día o 50 μg de salmeterol dos veces al día frente a placebo | 5 o 2,5 μg de SPIRIVA® Respimat® al día frente a placebo |
| Criterios de valoración primarios | Función pulmonar Exacerbaciones |
Función pulmonar Control del asma |
Función pulmonar |
| Resultados |
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- La acetilcolina se une a los receptores muscarínicos, lo que activa la inflamación de las vías respiratorias y la hiperreactividad bronquial observadas en los pacientes asmáticos
- Los anticolinérgicos se unen a los receptores muscarínicos M3 de las vías respiratorias y reducen los efectos anterógrados de la acetilcolina
- Los anticolinérgicos de acción prolongada han demostrado ser beneficiosos para el asma
- Los datos clínicos sugieren que los anticolinérgicos complementarios son una opción para el tratamiento y el control de los pacientes asmáticos
- SPIRIVA® Respimat® es el único anticolinérgico de acción prolongada con indicación en asma como tratamiento complementario de ICS + LABA y ha demostrado:
- Mejoras en la función pulmonar
- Reducción del riesgo de exacerbaciones graves y empeoramiento del asma
- Mejoras en el control del asma
- Estos efectos se demostraron independientemente de las características basales del paciente (fenotipo)
- SPIRIVA® Respimat® es el único anticolinérgico de acción prolongada recomendado en los pasos 4 y 5 de la estrategia internacional de la GINA
Indicaciones:
SPIRIVA® Respimat® está indicado como tratamiento broncodilatador de mantenimiento complementario en pacientes adultos con asma que estén recibiendo actualmente tratamiento de mantenimiento combinado con corticosteroides por inhalación (≥ 800 µg de budesonida/día o equivalente) y agonistas β2 de acción prolongada y que hayan sufrido una o más exacerbaciones graves en el año anterior.1
Posología:
El producto está indicado para usarse por inhalación con dos pulverizaciones que constituyen una dosis medicinal de 5 microgramos de tiotropio, que no debe superarse, una vez al día, a la misma hora todos los días. El efecto beneficioso completo sobre el asma se observa después de varias dosis.
Seguridad:
Un análisis de datos agrupados procedentes de siete estudios clínicos en los que se comparó el tiotropio con un placebo en pacientes asmáticos determinó que, de acuerdo con el perfil de la enfermedad, las reacciones adversas más frecuentes fueron asma, disminución de la velocidad de flujo espiratorio máximo (ambas menos frecuentes con tiotropio) y nasofaringitis. La incidencia global de sequedad de boca, asociada habitualmente al uso de anticolinérgicos, fue baja: 1,0 % con 5 μg de tiotropio y 0,5 % con 5 μg del placebo. Las proporciones de pacientes con reacciones adversas graves estuvieron equilibradas en ambos grupos: 4,0 % con 5 μg de tiotropio y 4,9 % con 5 μg del placebo.
Referencias
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- Ficha Técnica de SPIRIVA® Respimat®
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- Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2011;128:315-322.
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- Clinicaltrials.gov; NCT01634152
- Clinicaltrials.gov; NCT01634139
- Clinicaltrials.gov; NCT01634113
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