Protocolos y Recomendaciones
Tanto la experiencia acumulada proveniente de la práctica clínica como los consensos de los expertos en asma, EPOC o FPI generan una valiosa y abundante cantidad de información que, convenientemente revisada y analizada, permite emitir recomendaciones y elaborar protocolos y algoritmos diagnósticos o terapéuticos por parte de las diferentes Sociedades médicas con el fin de lograr un óptimo manejo de cada patología.
Propuesta de algoritmo del IPCRG para la evaluación del correcto uso de ICS en EPOC
La Sociedad Internacional de Respiratorio en Atención Primaria (IPCRG) propone un algoritmo para distinguir entre los pacientes con EPOC que necesitan tratamiento con ICS y los que no, así como una propuesta de discontinuación de ICS en los pacientes en que su uso no es adecuado1.
Puntos clave
- El uso a largo plazo de ICS se asocia a un riesgo significativo de neumonía y otros efectos sistémicos, por lo que el tratamiento con ICS no se recomienda en pacientes de riesgo bajo1.
- El uso de ICS sólo está aconsejado en pacientes de riesgo alto con características de asma, o por separado como parte de una triple terapia cuándo las exacerbaciones persisten en pacientes tratados con la combinación LAMA/LABA1.
- La discontinuación del tratamiento con ICS reduce rápidamente el riesgo de neumonía grave1 .
- Estudios recientes han demostrado que la discontinuación de ICS es posible tanto en pacientes de riesgo alto como bajo, siempre que se mantenga una terapia broncodilatadora adecuada. La discontinuación de ICS sólo incrementó la tasa de exacerbaciones en pacientes que presentaban eosinofilia y un historial de exacerbaciones frecuentes1.
Este algoritmo consta de dos sencillos pasos que puedes consultar haciendo clic en las correspondientes pestañas.
* Ver la tabla "Guía para el cambio de dosis de ICS"
# ICS que no está en un Inhalador combinado
ICS: corticoesteroides inhalados; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; LABA: agonista β2 adrenérgico de larga duración; LAMA: antimuscarínico de larga duración.
REFERENCIAS
- 1. Kaplan A, et al. Appropriate use and withdrawal of inhaled corticosteroids in patients with COPD. Disponible en: http://www.theipcrg.org/download/attachments/35390454/Summary%20of%20Evidence.pdf. Fecha de consulta: Agosto 2017.
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RECOMENDACIONES |
GRADO |
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Se define el asma grave no controlada como la enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento en el último año con una combinación de GCI/LABA a dosis elevadas, o bien glucocorticoides orales durante al menos 6 meses. |
R2 |
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El asma grave constituye un síndrome heterogéneo con múltiples variantes clínicas o fenotipos. Su identificación puede conllevar tratamientos diferenciales, por lo que en la evaluación diagnóstica del asma grave no controlada se recomienda establecer su fenotipo. |
R2 |
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En el asma grave no controlada del adulto se pueden identificar al menos cuatro fenotipos: asma alérgica; asma eosinofílica de inicio tardío; asma asociada a obesidad; y asma neutrofílica de inicio tardío |
R2 |
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Se recomienda efectuar la evaluación diagnóstica del asma grave no controlada en centros o unidades especializadas de asma, mediante un algoritmo de decisión secuencial. |
R2 |
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La evaluación diagnóstica protocolizada del asma grave no controlada descansa en tres acciones clave: 1.º Confirmar el diagnóstico de asma de forma objetiva; 2.º Identificar la existencia de factores externos a la enfermedad asmática (adhesión terapéutica, técnica de inhalación del paciente, comorbilidades o agravantes, desencadenantes de exacerbaciones); y 3.º Establecer el fenotipo de asma grave. |
R2 |
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El tratamiento general del asma grave no controlada incluye: la prescripción de los fármacos recomendados en los escalones 5 y 6 (combinación de GCI/LABA a dosis elevadas, y al menos un tercer fármaco (antileucotrieno, tiotropio o teofilina), administración del programa de educación de asma, tratamiento de las comorbilidades/agravantes y prevención/tratamiento de los efectos secundarios de los glucocorticoides. |
R2 |
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El tratamiento específico del AGNC, añadido al tratamiento general, descansa en la administración de determinados fármacos o tratamientos reservados a pacientes de los siguientes fenotipos de asma grave:
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R1
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En pacientes con asma grave no controlada corticodependiente se recomienda efectuar un ensayo terapéutico con triamcinolona depot IM |
R2 |
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En pacientes con asma grave no controlada y limitación crónica del flujo aéreo (FEV1 > 50 % y < 80 %) se podría indicar termoplastia endobronquial, en centros con experiencia en la atención del asma grave no controlada y por endoscopistas entrenados. |
R2 |
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En niños con asma grave no controlada, sobre todo en los más pequeños, el primer paso es confirmar el diagnóstico de asma |
R1 |
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Es prioritario evaluar la adherencia al tratamiento y la técnica inhalatoria ya que constituyen la primera causa de pérdida de control en el asma infantil. Al mismo tiempo se ha de investigar la exposición ambiental a alérgenos y/o contaminación ambiental, así como problemas psicosociales. |
R2 |
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En el asma grave no controlada infantil se recomienda evaluar la presencia de enfermedades sobreañadidas (comorbilidades). |
R1 |
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En niños con asma grave no controlada a pesar de estar con la medicación correcta, se puede efectuar un ensayo terapéutico con dosis mayores de las recomendadas de GCI (hasta 2.000 μg/día de fluticasona). En cuanto sea posible se deberán reducir las dosis. |
R2 |
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El uso prolongado de glucocorticoides orales puede mejorar el control del asma, pero deben valorarse cuidadosamente los efectos secundarios. |
R2 |
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Los anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) son útiles para el tratamiento de niños mayores de 6 años con asma atópica grave. |
R1 |
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El tratamiento con antibióticos es útil en los niños en los que se sospecha bronquitis bacteriana persistente. |
R1 |
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En niños muy seleccionados con asma grave no controlada que no responde a glucocorticoides orales, o que éstos produzcan efectos secundarios importantes, podría considerarse efectuar un tratamiento de prueba con azitromicina, ciclosporina, metotrexato o inmunoglobulinas iv, aunque su nivel de evidencia es muy bajo. |
R2 |
R1: recomendación robusta; R2: recomendación débil. GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: agonistas beta de larga duración; AGNC: asma grave no controlada; EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico; ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos; IM: intramuscular.
REFERENCIA
Recientemente se han publicado dos nuevos documentos (las Guías de Práctica Clínica (GPC) ATS/ ERS/JRS/ALAT y el consenso de la Sociedad Fleischner) para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), hecho que demuestra un creciente interés en la comunidad científica por las enfermedades pulmonares fibróticas y, en especial, por la FPI.
A continuación, te mostramos las principales diferencias y similitudes de ambas publicaciones.
Guías de práctica clínica vs. documentos de consenso
Las GPC orientan y dan consejos y recomendaciones para el manejo de pacientes basados en la evolución de los conocimientos y la evidencia. Deben seguir los estándares del Instituto de Medicina.
Los consensos también guían el manejo clínico, pero se basan en opiniones consensuadas de expertos que reflejan su conocimiento y experiencia.
Ambos documentos reúnen a expertos multidisciplinares, están financiados y respaldados por las sociedades científicas y proporcionan recomendaciones clínicas.
Las gpc ats/ers/jrs/alat vs. el consenso de la sociedad fleischner
Similitudes
- El rol crítico del clínico en la evaluación de pacientes con sospecha de FPI.
- La importancia de las imágenes de TACAR en la evaluación de pacientes con sospecha de FPI.
- La necesidad de discusiones multidisciplinares (clínicos, radiólogos, patólogos) para un diagnóstico preciso.
- La biopsia quirúrgica como estándar de referencia para obtener una muestra de tejido.
Diferencias
- Las GPC apoyan la utilización de la biopsia quirúrgica en el patrón TACAR ante una NIU probable para el diagnóstico de FPI, mientras que el consenso de la Sociedad Fleischner no recomienda la biopsia en este caso.
Componentes del diagnóstico para la fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
GPC ATS/ERS/JRS/ALAT |
Consenso de la Sociedad Fleischner |
| Edad límite para una mayor fiabilidad diagnóstica: 60 años | |
Patrón TACAR |
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NIU |
NIU típica |
| Predominio basal y localización subpleural | |
| Presencia de panalización con o sin bronquiectasia de tracción periférica | |
| Biopsia no recomendada | |
NIU probable |
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| Predominio basal y localización subpleural | |
| Presencia de bronquiectasia de tracción periférica | |
| Biopsia recomendada (condicional) | Biopsia no recomendada |
NIU indeterminada |
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| Biopsia recomendada | |
Diagnóstico alternativo |
Más consistente con el diagnóstico sin FPI |
| Hallazgos que sugieren otro diagnóstico | |
| Biopsia recomendada | |
Patrón histopatológico |
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NIU |
NIU definida |
| Fibrosis marcada con deformación de la arquitectura | |
| Distribución de la fibrosis predominantemente subpleural/paraseptal | |
| Afectación parcheada del parénquima pulmonar por fibrosis | |
| Presencia de focos fibroblásticos | |
NIU probable |
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| Solo panalización | |
| Los focos fibroblásticos que pueden o no estar presentes | |
NIU indeterminada |
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Diagnóstico alternativo |
Características más consistentes
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Adaptado de Richeldi, L., et al. Diagnosing idiopathic pulmonary fibrosis in 2018: bridging recommendations made by experts serving different societies. Eur Respir J. 2018. Sep 6; 52(3).
ALAT: Latin American Thoracic Society; ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; GPC: guías de práctica clínica; JRS: Japanese Respiratory Society; NIU: neumonía intersticial usual; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución.
Recomendaciones 2015 ATS/ERS/JRS/ALAT
Se establecen a partir de la actualización de las guías publicadas en 2011. No proporcionan recomendaciones que favorecen un régimen de tratamiento sobre otro, ni sugerencias a favor o en contra de la combinación de regímenes o terapias secuenciales.
- Se sugiere usar nintedanib en pacientes con FPI. Recomendación condicional, confianza moderada en la estimación del efecto (ver tabla).
- Se sugiere usar pirfenidona en pacientes con FPI. Recomendación condicional, confianza moderada en la estimación del efecto (ver tabla).
- Se sugiere no usar monoterapia con N-acetilcisteína en pacientes con FPI. Recomendación condicional, baja confianza en la estimación del efecto.
Esta recomendación asigna un mayor valor a los riesgos potenciales, inconveniencia y coste de la terapia, y un valor menor a la posible mejoría de los resultados de una importancia poco clara para el paciente. - No se recomienda la combinación N-acetilcisteína + azatioprina + prednisona en pacientes con FPI. Fuerte recomendación, baja confianza en la estimación del efecto.
Esta recomendación se basa principalmente en los resultados de un único ensayo que tuvo que ser suspendido debido a los efectos adversos. Sólo es aplicable para pacientes con FPI tratados con las dosis administradas en el ensayo y no es necesariamente generalizable a otras formas de enfermedad pulmonar intersticial o a otras dosis de los medicamentos. - No se recomienda la anticoagulación con warfarina en pacientes con FPI que no tiene una indicación alternativa conocida para su uso. Fuerte recomendación, confianza baja en la estimación del efecto.
Esta recomendación es aplicable únicamente para warfarina oral, con un índice objetivo normalizado internacional de entre 2,0-3,0 y no incluye el uso de otros anticoagulantes para otras indicaciones. - No se recomienda imatinib en pacientes con FPI. Fuerte recomendación, moderada confianza en la estimación del efecto.
Imatinib es un fármaco relativamente caro sin una evidencia actual que sugiera beneficio en pacientes con FPI en la prevención de la progresión de la enfermedad o mortalidad. - No se recomienda ambrisentan (un antagonista del receptor de la endotelina ER-A) en pacientes con FPI, independientemente de la presencia o ausencia de hipertensión pulmonar. Fuerte recomendación, baja confianza en la estimación del efecto.
Dado que ambrisentan está indicado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en pacientes distintos a aquéllos con FPI, el comité no recomienda su uso en pacientes con FPI que presentan hipertensión pulmonar. - Se sugiere el tratamiento antiácido de forma regular en pacientes con FPI. Recomendación condicional, muy baja confianza en la estimación del efecto. El 90 % de los pacientes con FPI presenta reflujo gastroesofágico (RGE). Esta recomendación es aplicable a todos los pacientes con FPI ya que se basa en la FPI como indicación de tratamiento, no en el RGE.
- Se sugiere no usar sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa 5 [PDE-5]) para el tratamiento de la FPI. Recomendación condicional, moderada confianza en la estimación del efecto.
A pesar de que la calidad de vida mejora ligeramente con sildenafilo, no se observan beneficios en ninguno de los demás resultados, incluyendo mortalidad, exacerbaciones agudas o índices de disnea. Esta recomendación no es aplicable a los pacientes que reciben inhibidores de la PDE-5 para otras indicaciones como hipertensión pulmonar o alteraciones del ventrículo derecho. - Se sugiere no usar bosentan ni macitentan (antagonistas duales de los receptores de la endotelina ER-A y ER-B) para el tratamiento de la FPI. Recomendación condicional en contra, baja confianza en la estimación del efecto.
Esta recomendación asigna un valor relativamente mayor a los resultados importantes para el paciente y al elevado coste de los fármacos, y un valor relativamente menor a la posible reducción del riesgo de mortalidad o progresión de la enfermedad. - No se hace ninguna recomendación en relación con el trasplante de pulmón unilateral versus bilateral en pacientes con FPI. La escasez de órganos para trasplante es un problema universal. Se debe considerar la decisión de trasplante bilateral en un único paciente versus trasplante unilateral en dos pacientes.
- No se hace ninguna recomendación sobre el tratamiento de la hipertensión pulmonar en pacientes con FPI. Se requieren más evidencias.
Conclusiones
Los médicos que traten pacientes con FPI deben individualizar las decisiones con ellos. Al tratar un paciente con FPI, son factores importantes a considerar las diferencias en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos así como el nivel de confianza en el efecto.
Direcciones futuras
La mayoría de los pacientes con FPI tienen ≥60 años de edad y manifiestan un importante número de comorbilidades (hipertensión pulmonar, enfisema, obstrucción del flujo aéreo, RGE, apnea del sueño, enfermedades coronarias y obesidad) que justifican una rápida detección y la implementación de estrategias de tratamiento.
Tanto el tratamiento paliativo de los síntomas de disnea, tos y fatiga, como el cuidado durante la enfermedad terminal son esenciales para los pacientes con FPI al final de su vida.
El trasplante pulmonar está indicado en pacientes con FPI, siempre que éste cumpla los criterios para el mismo, sin embargo, no está claro si a largo plazo es mejor el trasplante de pulmón unilateral o bilateral.
La medicina personalizada, como tratamiento vinculado a las diferencias anatómicas, clínicas, de distintos biomarcadores, y de estudios farmacogenómicos y farmacoeconómicos, merecen una futura investigación.
A través de la colaboración entre la investigación básica y la clínica, así como el uso de recursos adecuados, se pretende conseguir detener la progresión de la enfermedad y, en última instancia, la cura de la misma.
REFERENCIA
- Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CA, Azuma A, Behr J, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 15;192(2):e3-19.